从世界范围来看，各国的医改总是在政府与市场之间找出路，陷入一种公平不够找政府，投入能力不够找市场的怪圈。我国的医疗改革也没有跳出这个怪圈。如果不能跳出“政府—市场”之间的循环，医改就会永远是“半拉子工程”

　　医疗卫生体制改革是一个世界性难题，无论是发达国家，还是发展中国家，都还没有找到一个令社会大众满意的体制模式，几乎各个国家的政府无不为此而受到诸多责难。可以说，医疗卫生制度改革是一项高风险的社会改革。

　　医疗保险制度的建立在西方起步较早，100多年前就开始逐步建立包括医疗卫生在内的各项社会保险制度。例如在英国、法国、德国、加拿大的医疗卫生服务具有很强的社会福利性质，除了整容、治牙等少数医疗项目外，实行全民免费医疗，甚至外国人都可以享受。公平性极高，看病免费，但是看病难，等待时间很长，一项普通的检查往往要等待几个月时间，民怨很大。而美国是发达国家中惟一没有全民医疗保障的国家，只为退休人群和贫困人群提供公共医疗保险，几千万人没有医疗保险，但同时，政府财政的医疗支出负担却十分沉重。奥巴马说：美国的“医疗体系使美国经济和国民良心不堪重负，因此，医疗改革决不能再等待”。

　　这个世界性的难题到底难在那儿？

　　究其根源，在于公平与效率难以兼容。在欧洲国家，作为一项重要的社会政策，医疗保险是以全民保健计划的名义实施的，实行的是全民福利性的医疗保险。农民、低收入者、社会救助对象都可以获得公费医疗服务，公平性、平等性和普及性是其最主要的特征，并以此誉为“最伟大的社会政策突破”。

　　英国推行全民健康计划，1945年由工党提出，1948年建立了面向全民的公费医疗制度（National Health Service简称NHS）。英国医疗体系分为三级：初级卫生保健服务、社区医院服务和大型专科医院服务。99%的老百姓拥有全科医生，可以24小时享受他们提供的预防、诊断和初步治疗的保健服务。老百姓在指定的医疗机构享受基本免费的医疗服务，甚至不分病种，都可以享受公费医疗。英国医疗服务的程序是先到社区医疗机构就诊，若有需要再转到医院诊治。其医院只是提供急诊、专科和住院服务，没有门诊服务。医疗服务的经费82%来自政府财政，12.2%来自国家保险基金，其他来自于慈善机构捐赠以及患者交费。这是一种主要保“供方”（医疗机构）的医疗保障模式，与我国计划经济体制下的医疗保障类似。

　　但另一方面看，其医疗服务质量差、效率低，民怨大。英国患者安全局的报告显示，英国每年有数千名患者因国家医疗服务系统失误致死。该报告指出，2005年国家医疗服务系统下属医院、家庭医生和急救机构出现的严重失误，共导致2159名患者死亡，另有4529名患者因可避免的失误造成身体受到严重伤害。据英国《泰晤士报》报道，每年英国全民医疗系统下各大医院发生的医疗事故和误诊导致了7.2万人死亡，其中4万人的死亡责任应直接由医院承担。这一数据还不包括医院感染死亡和分娩综合症死亡人数。医疗事故已经成为威胁英国人生命的第四大杀手。除了医疗事故频发，上医院等待检查的时间也很长，通常需要提前一年预约。这在加拿大也是如此。据加拿大CTV电视台的报道称，一个简单的核磁共振检查，通常的等候时间是9个月。

　　而在美国的医疗体系中，其公平性体现在：一是向退休人群和贫困者提供公共保险，二是补贴雇主为员工购买的私人保险，三是法律规定医院不得以任何理由拒绝病人的急诊需求，并对因此而带来的损失予以补贴。但美国医疗的这种公平性是以私立医院为基础的，州及以下政府所办的非营利性医院仅占医院总数10％，其余都是私立医院，私人诊所遍布全国所有社区，都是营利性的医疗机构。表面上看，私立医院之间的竞争带来了效率，而政府提供的公共保险和补贴保证了公平，这样就做到了公平与效率的结合。但实际上，美国的医疗体系既缺乏公平，也谈不上效率，医疗服务质量并不如人们想象的那样好。不然，美国医疗体系也就用不着改革了。美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往是既买不起私人保险、也享受不到政府的公共保险，成为“两不靠”的人群。从美国人口普查局2008年公布的数据看，美国有将近4600万人没有医疗保险，居于发达国家首位。这说明美国医疗服务的公平性、平等性并不如制度规定所显示的那样。而且美国的医疗服务质量从大量的医疗事故也可窥见一斑。统计数据表明，在纽约州的5种死因，医疗差错死亡人数高居首位，远远高于交通事故、摔倒或坠落、溺水以及空难的死亡人数。美国医疗保健研究和质量管理局在其网站(www.ahcpr.gov)上公布的研究也表明，因医疗差错而死亡已成为美国八大死因之一，高于爱滋病和乳腺癌的死亡人数。而且美国的许多医疗事故被隐瞒，据美国医学会作过的调查表明，76％的住院医生向病人及其家属封锁有关医疗差错的消息，担心影响医院的声誉和竞争力。

　　尽管美国诞生了世界上第一部《医院法》，处于高度市场化的医院行为规范不能偏离法律的轨道，但政府卫生部门监管的重点是公共卫生，诸如饮用水安全、食品卫生、疾病预防与控制、妇幼保健等，医院的管理主要靠来自市场的约束，医疗市场的竞争。

　　医疗服务是一种高度信息不对称的专业技术服务，最终的目的是要安全、有效。无论是更多地靠政府、还是更多地靠市场，相对于这个目的而言都只是手段而已。从英国等欧洲国家来看，更多地依靠政府，解决了看得起病和有地方看病的问题，全科医生的初级保健服务覆盖全民，但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看，但什么都看不好，而转诊到医院看病却需要漫长的等待。一方面，民怨大，而另一方面，政府财政不堪重负，随着人口增加，尤其是老龄化，政府已经无力持续承担越来越大的医疗投入缺口。在英国等一些欧洲国家和加拿大的普通医院，缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备，医院床位不足、医护人员短缺。这也是导致医疗服务质量低，医疗事故频发的原因。医疗赤字不断扩大，例如法国已经占到GDP的8%，居于发达国家的第五位。从美国来看，医疗服务更多地靠市场，医疗服务高度市场化，私人医院之间的竞争实际上是针对患者钱袋子的竞争，形成了薪金水平居于世界第一的执业医师群体和利润丰厚的制药业，但这种竞争也没有带来病人所需要的安全、有效的医疗服务。各医疗机构为了获取更多收入而展开的竞争，并没有形成提高医疗服务质量的动力，医疗事故通常被各种各样的“专业说词”所“屏蔽”，患者的知情权被“知识鸿沟”所剥夺。美国出于公平考虑的制度安排，却造出了几千万“两不靠”的人群，许多人看不起病。美国的医疗服务尽管以市场为基础，但财政的负担却并不轻。许多无医疗保险的人通常采取的做法是用急诊的方式看常规病，或把慢性病拖到退休之后，这给政府财政带来沉重负担。

　　从英美等西方发达国家的医疗体制实践来看，无论是更多地靠政府，还是更多地靠市场，最后殊途同归，都导致了同样的两个问题：一是老百姓不满意，责难政府，二是政府为沉重的财政负担发愁，财政难以为继。如何既让老百姓满意，同时又能让政府财政可持续承受，这是医改的两个基本问题。其实这两个基本问题可以合成为一定约束条件下的目标函数，换一种表述，即：在政府财政可持续承受的条件下让全体老百姓得到满意的医疗服务。这就是这道世界性难题的方程式。