中国医疗体制改革千头万绪，其中既有财政问题，同时又有市场竞争的问题，但归根到底，是一个民主决策的问题。

　　最近，新的医药卫生体制改革方案终于出台，医疗体制向公益性回归等成为亮点。方案出台，只是医疗体制改革的第一步，后面的执行与落实，才是更艰巨的任务。在这个节点上，有必要对医疗体制改革过程中的一些问题进行再次思考。

　　长期以来，围绕我国医疗体制改革，学术界出现了不同观点。一些学者赞成全盘西化，被称作洋务派；一些学者期望因地制宜，被称作改良派；还有一些学者希望照顾各方面的利益，被称作利益派；当然，还有一些学者希望政府加大投入，被称作财政支持派。这些学者的观点不同，但为我国医疗体制改革建言献策的拳拳之心，值得决策者肯定。

　　国家之所以要进行医疗体制改革，就是因为传统的医疗体系缺乏竞争性，资源的配置在表面公平的掩盖下，出现了实质上的不公平。中央政府希望通过加大医疗体制改革的力度，确保我国有限的财政资源能够造福于更多的居民。

　　围绕我国医疗体制改革所发生的种种争论，在笔者看来，都是哲学层次或者形而上学的争论。照抄照搬西方国家的医疗福利改革经验是行不通的，因为西方国家处于后工业化时代，而我国刚刚进入工业化社会，整个国家的财富不足以支撑庞大的医疗福利体系；将我国的医疗资源分为政府拨款的医疗体系和市场化的医疗体系同样是行不通的，因为在不同的医疗体系之间会出现恶性竞争，从而导致资源逆向流动，甚至会出现腐败现象。

　　医疗体制改革的层次

　　医疗体制改革是医疗机构与患者之间关系的改革，还是政府参与其中的国家医疗资源配置问题？假如把医疗体制改革仅仅看作解决医患关系的改革，那么，全国人大常委会完全可以制定法律，进一步细化医疗机构与患者之间的权利和义务，从微观层次解决现实生活中的问题。

　　然而，我国当前医疗体制改革不仅仅是要解决微观法律关系中存在的问题，它同时还要解决整个社会医疗资源配置不合理的问题，政府在改革中扮演至关重要的角色。如果我们把政府参与其中的医疗体制改革简单看作医疗机构与患者之间关系的调整，那么，就大大误解了我国医疗体制改革的基本属性，在制定方案时难免会顾此失彼，甚至会缘木求鱼。当前我国医疗体制改革的复杂性就在于，一方面政府财政投入不足；另一方面政府财政资源配置不合理。在这样的大背景下，医疗机构的医护人员与患者之间不断发生矛盾，从而使整个社会的医疗关系呈现出紧张的状态。决策者在解决问题的时候，既要看到我国政府医疗机构所扮演的特殊角色，同时也要看到医护人员个人的利益诉求。不能在改革的过程中忽视任何一方面的利益需求，更不能以牺牲某一方面的利益，来换取大众的掌声。

　　我国医疗体制改革分为三个层次。第一个层次是政府财政分配多少的问题。在新出台的方案中，专门提到要“建立政府主导的多元卫生投入体制”等，希望在不久的将来，政府投入能够逐步增加。第二个层次是政府财政是否公平的问题。假如政府财政拨款导致医疗机构之间苦乐不均，那么，全国人大及其常委会应当正式启动调查机制，全面审核政府医疗财政拨款的使用情况，必要的时候可以建立医疗统筹委员会，或者在全国人大财经委员会的内部设立全国医疗统筹委员会，负责审查政府医疗财政资金的分配情况，防止少数医疗机构占用过多财政医疗资源。第三个层次是医疗机构资源配置问题。假如医疗机构的绝大多数经费用来兴建楼堂馆所，或者用于改善医护人员的待遇，而没有提高服务质量，增加患者的福利，那么，政府的医疗监督机构应当立案调查，并且依照法律规定，对相关医疗机构作出处罚。

　　在医疗资源有限的情况下，政府如何“切蛋糕”、如何“分蛋糕”，需要全国人大及其常委会制定专门的规则，并且设立专门的机构，负责医疗资源的配置。假如把不同层次的问题混为一谈，那么，非但不能解决问题，反而会由于各方面的利益之间相互掣肘，从而使我国医疗体制改革进退维谷。

　　不能单纯靠政府

　　在加大政府财政投入的情况下，医疗体制改革被某些学者还原为不同利益主体之间的资源分配问题，在他们看来，只要改善医疗条件，增加医护人员的收入，那么，就能够在一定程度上提高服务质量。换句话说，中国医疗体制改革千难万难，增加财政拨款是根本之道。这种直线思维，在社会上容易产生共鸣，但在现实生活中却很难行得通。其中的道理非常简单，在财政资源有限的情况下，解决公平和效率问题，不能单纯依靠政府。政府在我国医疗体制改革方面承担三个方面的责任：首先，必须依照执业医师法的规定，为每一个医护人员自由开业提供便利条件；其次，在初步建立医疗市场的前提下，应当在公平、公正、公开的原则下，建立科学的财政拨款体制，确保每一个医疗机构都能公平获得政府的财政支持；第三，建立精简高效的医疗市场监管队伍，防止少数不法行为人损害患者的利益。

　　此前，一些学者把焦点集中在财政拨款问题上，而没有看到我国在培育医疗市场方面，还存在诸多困难。政府兴办的医疗机构掌握绝大多数医疗资源，但是长期依靠药品价格回扣，维持正常经营；许多民营医疗机构虽然聘请退休的老专家提供医疗服务，但由于无法获得政府财政支持而步履维艰。政府应当进一步加大对民营医疗机构扶持力度，让不同性质的医疗机构公平竞争。

　　部分学者主张把医疗机构分为福利性的医疗机构和营利性的医疗机构，政府对其采取不同的政策。这种思维方式是完全错误的。西方国家在发展社会福利事业的时候，确实出现了福利型医疗机构和营利型的医疗机构，这不是改革追求的目标，而是解决历史遗留问题产生的结果。西方国家在自由竞争阶段，出现了社会贫困现象，为了克服市场经济之不足，保护弱势群体的利益，政府大量建立慈善性质的医疗机构，解决弱势群体的医疗问题。中国实行市场经济，绝对不能步其后尘，而应当未雨绸缪，从制度建设方面着手，实现医疗资源的均衡配置。坦率地说，在我国绝对不允许出现医疗条件很差的医疗服务机构，不论是个体医疗机构还是政府医疗机构，都必须符合一定的条件，接受政府的监督。

　　中国医疗体制改革千头万绪，其中既有财政问题，同时又有市场竞争的问题，但归根到底，是一个民主决策的问题。（作者为中南财经政法大学社会发展研究中心主任）