随着农村经济体制改革的推进,传统农村合作医疗制度由于失去经济基础而退出历史舞台。但农村居民对医疗公共服务的需求并没有随着供给的消失而消失,反而与日俱增,这导致了2002年新农合制度的筹备与2003年的出世。截至到去年9月底,全国参加新农合人口8.14亿人,参合率达到91.5%,提前实现预定目标。但新农合制度能否持续,却一直是个问题。最近,笔者到江西、广东等省农村地区进行相关课题调研,发现新农合制度在现实运行中存在诸多障碍,如补偿障碍、筹资障碍和制度配套衔接障碍等。

　　一是参合农民的补偿障碍或报销比例问题。人的行为由利益引导,而利益可以由制度制导或协调。现实表明,越是落后地区的农民参合率越低,因为其补偿标准与报销比例往往很低。协调新农合相关利益主体利益的新农合制度,政策目标定位是“保大病”,利用合作互助形式缓解大病致贫。但是,在制度运行的现实中,农民患小病和慢性病的概率和频率达到80%以上,这些“病”不需要住院,因此,也就无法报销或从新农合中得到补偿,导致可持续的“积累性贫困”。同时,据有关学者的调查与测算,全国大多数地方对住院费的报销比例一般在50%以下,平均报销率仅为31.31%。由此可见,参合农民的个人承担的比重较高,难于从新农合制度或政策中享受到预期的参保补偿或收益。

　　二是监督障碍。在现实中,许多政府管理部门、卫生院、村委会都没按要求公布合作医疗补偿及医疗救助信息,使得参合农民和管理主体之间存在信息不对称,参合农民无法进行监督。农村社会保障信息化建设滞后也是导致农民不能有效监督新农合基金管理与运营的主要因素。值得一提的是,新农合基金缺乏独立和职责分明的监管机构,基本是“内部人监督内部人”,导致“监督障碍”。从参合农民来看,由于监督成本个体化而监督收益社会化,他们缺乏监督动力,也陷入所谓的集体行动之困境。另外,参合农民进行监督和参与管理的机制、渠道和具体方式尚未建立。

　　三是农民工的“衔接障碍”。在我国整个医疗保险系统中,存在公费医疗、城镇职工医疗、城镇居民医疗和新型农村合作医疗等不同的子系统,这些子系统互不相干,难于接续。就农民工而言,他们既可以参加新农合,又可以参加城镇职工医疗保险,但新农合制度与城镇职工医疗保险制度相互脱节。按照权利与义务对等原则,农民工若同时参加两者,如果生病,一般只会就近就医,不可能拖着病体回到家乡新农合定点医院治疗,因为这是成本较低的一种可行选择。因此,对农民工来说,由于享受新农合补偿待遇的成本太高,许多人选择放弃参合而参加城镇职工医疗保险,但问题是,目前这两个制度难于对接,存在制度衔接障碍。

　　四是筹资障碍。在新农合的制度框架下,新农合基金按照个人缴费、集体扶持、财政补贴的原则进行筹资,其中还规定只有当农民缴费之后,地方财政才给予配套资金,地方财政资金到位之后,中央财政才给予相应补贴。因此,这种游戏规则导致贫困农民、贫困地区由于不能满足“前提条件”而失去“中央补贴”,导致筹资障碍。另外,许多农村地区的“集体”和基层政府财政收入匮乏,难于承担“扶持”之责。

　　五是制度安排一体化障碍。尽管农村实行了新型农村合作医疗制度,但是,农民的医疗负担仍然较重。因此,依靠单一制度安排难于有效解决农民因病致贫的问题。根据政策,新农合制度的覆盖对象是农村的全体居民,而农村医疗救助的主要对象是五保户、困难户等,对于一些低收入家庭则可能排除在外,而他们实际也需要“政府救助”；农村医疗救助也同样设有起付线,使得农村困难群众无法得到急需的救助等等。（作者系华南农业大学公共管理学院副教授）