最近，奥巴马有点烦心。面对医改进程可能出现倒退和失败的危险，他亲自上阵，在国会两院发表了医改演说。然而，就在他演讲几天后，保守势力发动了华盛顿的示威大游行。最后两党究竟能够在什么程度上达成妥协，通过一个什么样的医改方案，这一切都充满了变数。

　　自从1994年克林顿夫妇的医改方案遭受惨败之后，在美国，没有哪个政客再敢轻易地将自己的政治资本押在医改这个“烫山芋”上。然而，经过十几年的疗养伤痛，加上医疗费用的持续增长给整个经济带来日益沉重的压力，16%没有医疗保险的人口还在经济危机中继续增加，这都使得医改又成为近来美国的核心话题之一。

　　通过刺激经济计划，在连续打了几场胜仗后，并在美国经济危机开始出现缓解迹象的形势下，奥巴马更加一不做二不休，试图在医改领域中大刀阔斧地乘胜推进。然而，最近美国医改的立法过程一波三折，充满了戏剧性的变化。历史是否会又一次轮回，医改是否会又一次成为民主党总统的“滑铁卢”？

　　如何能够使大多数人的既得利益不受到明显损害，从而得到大多数人的支持，这是美国医改目前面临的重要挑战。奥巴马医改的两个主要目标，一是实行全民医保，二是控制医疗费用的过度增长。由于这两个目标的实现很难不触动大多数人的既得利益，这为共和党阻击奥巴马医改创造了机会。

　　吸取了克林顿医改失败的教训，奥巴马医改一开始便注意扩大统一战线，在一些重要问题上争取医生、药厂、医疗保险、企业、工会和老年人组织等重要利益集团的支持。尽管这样，对于奥巴马医改的阻击战仍然在经济、政治和道德情感三个层面上展开。首先，国会提出的医改方案，估计医改费用10年增加一万亿美元。共和党认为，医改费用超出了经济可行性和政府预算的可承受性。钱的来源无非是开源与节流，开源便需要增税，向谁增税便成为争论的焦点。奥巴马竞选的重要纲领之一便是不向中产阶级增税，因此医改的增税来源是高收入人群。由于医改费用的争论更多涉及到技术层面，所以一直局限在较小的范围内，没有引起老百姓太多的关注。

　　医改争论的第二个层面是在意识形态上展开的，其聚焦点围绕着是否要建立一个政府主办的新医疗保险计划。民主党认为，只有通过政府医保与私人医疗保险竞争，才能保证实现全民医保，同时达到降低医疗费用的目的。共和党认为，尽管政府医保在老人、穷人等特殊人群领域内发挥作用，但一旦政府涉足一般人群的医保领域，将会打败私人医保，最终导致政府医保一统天下。政府与市场的作用历来是美国两党政治中斗争的核心焦点。奥巴马政府在反经济危机的背景下，推进了一系列政府干预和调节经济的措施，已经引起了反对派和社会舆论对于政府势力扩张的警惕，因此在医改中政府力量的继续扩张便触及到意识形态争论的底线。鉴于此，奥巴马和民主党内部在政府医保的问题上开始出现动摇和反复，考虑是否用一个非营利性组织的医保计划来替代。

　　医改争论的第三个层面是在道德情感上展开的，其触发点便是轰动一时的“死亡判决”。在众议院通过的医改方案中有一条，要求向临终病人提供临终关怀方面的咨询，给病人提供选择姑息治疗的机会，从而使临终病人不再局限于采用拖延生命的治疗方式。这样一方面可以更好地满足病人需要，另一方面可以更有效地使用医疗资源。

　　然而，共和党人将临终关怀咨询称之为“死亡判决”，即由政府来决定临终病人是否应当放弃治疗。去年参加总统竞选的共和党副总统竞选人佩琳跳了出来，以一个残疾儿童母亲的身份，宣称“死亡判决”是一个对临终病人和残疾人非人道的政策。道德情感的打动力一下子将医改争论推向一个转折点，许多原来对医改争论并不关心的老百姓由此产生不满情绪，使得奥巴马医改的推进突然出现了逆转。结果，参议院的医改方案马上放弃了类似内容，民主党在许多争议问题上也马上降低了调门。

　　医改是肯尼迪参议员的长期奋斗目标，国会47年的工作经历和影响，使他成为推进医改和争取两党妥协的最得力人选。他最近的去世给奥巴马医改的推进带来了一个很大的变数。一些评论家认为，奥巴马在医改推进过程中过于谨小慎微、过于注重技术细节，他需要更高地举起肯尼迪参议员的理想火炬和大旗，运用正义的力量和道义的感召力来推进医改。

　　尽管每个国家的国情不同，医改的具体内容和推进方式也不同，还是有一些经验和教训可以借鉴。医改方案的设计既要注意经济上和政治上的可行性，同时也不能忽视理想道义、道德情感的巨大感召和影响作用；既要注意扩大各种利益集团之间的统一战线，也要注意争取广大老百姓的支持。

　　（作者为复旦大学经济学院公共经济学系教授、系主任）