在中国医疗卫生体制 “三项改革”中，医疗保障制度改革进展最大。但应当看到，我国城乡居民的疾病负担还未从根本上得到缓解。这当中既有“三项改革”不配套特别是医疗卫生体制改革滞后的因素，也有医疗保障制度不完善、功能未能充分发挥的原因。继续推进医疗保障制度建设，逐步建立健全基本医疗保障体系任务紧迫而艰巨。

　　构建无缝医疗保障安全网

　　近期医疗保障扩面的重点是国有破产企业、困难企业等职工和退休人员，目前中央已经明确要统筹解决这部分人群的参保问题。下一步扩面的难点是非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员，主要是因为现行的城镇职工基本医疗保险制度是依托国有企业和计划经济的背景针对正规就业者建立的，不能够适应两类人群的基本特点，因此需要设计缴费水平更低（比如主要解决大病问题）、参保方式更灵活的医疗保险制度。

　　城镇流动人口的医疗保障问题要引起高度重视，这部分人群的参保问题需要分类解决。对于季节性流动人口，可考虑纳入新型农村合作医疗制度，但需要在筹资、给付等方面做调整；对于已在城市稳定工作、生活，还没有城市户口的流动人口，可考虑纳入城镇医疗保险制度。各地可探讨建立与本地经济发展水平相适应的流动人口医疗保险制度。此外还需建立特别面向流动人口的特殊救助制度，有效预防和化解流动人口的基本医疗风险。

　　目前医疗救助体系建设十分急迫，一部分未被医疗保障制度覆盖的困难群体在患病时一般放弃就医。对这部分群体实施医疗救助非常必要。一是要加大投入，让医疗救助制度覆盖尽可能多的困难人群；二是要帮助困难人群跨越制度、收入水平的门槛，使他们能够参加主要的医疗保障制度；三是帮助困难人群解决个人自付医疗费用。

　　建立医保制度之间的衔接机制

　　当务之急是做好几项基本医疗保障项目的衔接，着力解决几类群体的医保关系的转移接续，特别是跨城乡、跨区域流动人口的医保关系衔接问题，需要及早制定有效措施去应对。另一方面，随着基本医疗保障制度建设的不断加快，不同制度之间的融合显得非常紧迫，

　　比较现实的发展路径是将现有的三元基本医疗保险过渡到二元，再发展到一元。值得注意的是，一些地方将新农合与城镇居民医保合并后，没有规定一个统一的制度模式，而是适应不同层次的需求，设计了不同缴费水平和补偿水平的模式供城乡居民选择，这种模式是不是代表着基本医疗保障制度的发展方向，需要在理论上深入研究。

　　至于居民医疗保险与职工基本医疗保险的衔接问题，短期内还不很迫切，加上几个医保制度差异比较大，可以从长计议。如果将来进行这方面的衔接试点，一个不能忽视的问题是几个制度内的积累性账户的处理。笔者认为一个可能的发展方向，是把各种积累性的账户基金合并，由家庭成员共同使用。

　　提高基本医疗保障管理水平

　　现行的医保机构不仅缺乏约束医院医疗行为的能力，也缺乏提高医疗保险基金利用效率的动力，很难从微观上监控医疗行为，不能有效使用基金为尽可能多的人提供充分的基本医疗服务。各级医保部门退而求其次，纷纷捂住钱袋子，基金出现大量结余。这种对基金结余的追求，已经在很大程度上改变了医疗保险的社会保障属性，也偏离了医疗保障发展的正确方向。

　　当前，除了重视疾病治疗外，要更加关注预防、保健、护理和康复。服务对象不仅仅是少数的病人，还有大量的健康人群和亚健康人群。如何通过医保基金的经济杠杆，不断提高和改善国民的健康水平，是一项全新的课题。在全民医保已基本实现的情况下，医保部门的工作重点应尽快转移到监控医疗行为、提高医疗服务质量上来，要不断改进医保预算和控制技术，改善医疗保障公共服务，切实发挥医保机构增进居民健康的功能。

　　促进医疗保障制度可持续发展

　　随着参保人数的不断增加和医保基金的逐步积累，加强对医疗保障的监管也越来越重要和紧迫。现在的医保机构角色出现了异化，成为参保者的管理者和仲裁者。医保部门热衷于通过起付线、报销比例等手段控制病人的就医行为，而不是约束医院的行为。一些地区在社会力量参与医疗保障监督方面进行了有益的探索，比如有的地方由保险公司承担基金的管理和使用，按社会保险的监督程序对卫生服务行为和服务费用进行监督与控制。还有些地方通过农民自发组织的新型农村合作医疗协会宣传、筹资并实施监督。这些好的经验都值得认真总结。

　　（作者单位：中国人民大学劳动人事学院）